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Schritt
1
von 4
Eigenes Fahrzeug
Kennzeichen
*
Name Pflegedienst
*
Name
*
Tel.
*
E-Mail-Adresse
Weiter
Unfallgegner
Gibt es einen Unfallgegner?
*
Ja
Nein
Kennzeichen
*
Fahrzeugart
*
PKW
LKW
Motorrad
Fahrrad
Name des Fahrers
*
Str. und Hausnr.
*
PLZ & Ort
*
Name des Halters
Str. und Hausnr.
PLZ & Ort
Telefon
Zurück
Weiter
Schadenhergang
Schadentag
*
Uhrzeit
*
Schadenort
*
Str. und Hausnr.
Wer hat den Schaden verursacht?
*
Ich
Unfallgegner
Unklar
Gab es Personenschäden?
*
Nein
Ja - im eigenen Fahrzeug
Ja - beim Unfallgegner
Grund der Nutzung
*
Privatfahrt
Dienstfahrt
Lag eine Berechtigung zur Fahrzeugnutzung vor?
*
Ja
Nein
Lag eine Gültige Fahrerlaubnis vor?
*
Ja
Nein
Stand der Fahrer*in unter Alkohol- oder Drogeneinfluss?
*
Ja
Nein
Handelt es sich um Unfallflucht?
*
Ja
Nein
Wurde der Schaden Polizeilich aufgenommen?
*
Ja
Nein
Dienststelle Polizei
Name des/der Beamten
Tagebuchnummer
Ist das Fahrzeug fahrbereit und betriebssicher?
*
Ja
Nein
Fahrzeugstandort
*
Name
*
Adresse
*
Telefon
Schadenart
Parkschaden
Vorfahrtverletzung
Auffahrunfall
Wildschaden
Glätte
Vandalismus
Fahrfehler
Hagelschaden
Unbekannt
Sonstige
Nähere Erläuterung
Beschreibung
*
Skizze
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ggf. Foto von Zeichnung
Sonstiges
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Fotos
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Schaden - Eigener Pkw, Unfallgegner, Situation
Sonstige Dokumente
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Polizeibericht, Versicherungsdaten, usw.
Einwilligungserklärung
*
Hiermit erkläre ich alle Daten wahrheitsgemäß angegeben zu haben.
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