Formular – DF SUPPORT

Kennzeichen *

Name Pflegedienst *

Name *

Tel. *

E-Mail-Adresse

Gibt es einen Unfallgegner? *

Schadentag *

Uhrzeit *

Schadenort *

Str. und Hausnr.

Wer hat den Schaden verursacht? *

Gab es Personenschäden? *

Grund der Nutzung *

Lag eine Berechtigung zur Fahrzeugnutzung vor? *

Lag eine Gültige Fahrerlaubnis vor? *

Stand der Fahrer*in unter Alkohol- oder Drogeneinfluss? *

Handelt es sich um Unfallflucht? *

Wurde der Schaden Polizeilich aufgenommen? *

Dienststelle Polizei

Name des/der Beamten

Tagebuchnummer

Ist das Fahrzeug fahrbereit und betriebssicher? *

Beschreibung *

Fotos – sollte die max. Dateigröße erreicht sein (pro Upload 4 MB), sende diese bitte direkt an fuhrpark@deutschefachpflege.de

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 6 Dateien hochladen.

Schaden: Eigener Pkw, Unfallgegner, Situation // ggf. Foto von Zeichnung // Polizeibericht, Versicherungsdaten u. ä.

Sonstiges

Bestätigung wahrheitsgemäße Angaben *